治療法

便移植によるIBD治療と今後の展望

便移植

便移植療法 (FMT: Fecal Microbiota Transplantation) という言葉をテレビなどのメディアやインターネットで知っている方もいると思います。現在その症例数が徐々に増えてきており、有用性が明らかになってきています。今回はIBDの治療としての便移植療法 (FMT) と今後の展望について解説いたします。

今大注目の便移植療法の概要やリスクを見ていきましょう。

腸内フローラとは

ヒトの腸には約1000種、100兆個以上の腸内細菌が生息し、個人個人で異なる腸内細菌叢を持っています。多種多様な細菌が腸内で暮らしている様子から腸内フローラとも呼ばれています。
このような科学的発見は、最近のDNA解析技術の発展により明らかになりました。いろいろな人の腸内フローラを解析した結果が、現在ぞくぞくと報告されています。

それらの結果より、クローン病や過敏性大腸炎、炎症性腸疾患などの腸の疾患だけでなく、糖尿病などのメタボリックシンドロームやリウマチなどの自己免疫疾患、自閉症やうつなどの疾患や性格、体格などで腸内フローラとの関係性が分かってきています。

腸内フローラははIBDだけではなく多方面の疾患に対して密接に関係している。

FMTによる腸内フローラの改善方法

クローン病や過敏性大腸炎といったIBDの患者さんでは健常人と比較してClostridium clustersAkkermansia muciniphilaRuminococcusFaecalibacterium prausnitziiといった菌が減少していることが知られています。
しかし、そのような腸内フローラにどうしてなってしまったのか。またそのような腸内フローラがどのように炎症を起こすのかはまだ分かっていません。これまでの治療方針は炎症を抑える治療方法でした。
新しいアプローチとして腸内フローラの乱れを改善する方法、便移植療法 (FMT) が注目を集めています。

FMTは便を他者に移植する治療法で、多様性に富んだ腸内細菌に加えて、その菌の代謝産物も含む良好な腸内環境を移植することです。理屈は理解できると思いますが、考えるとかなり抵抗がある方も多いと思います。しかし、その治療実績が報告されてきています。

便移植と聞くと良いイメージが湧かず抵抗はあるのが本音ですね。
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Fecal Microbiota Transplantation

IBDに対するFMTの有用性

これまで潰瘍性大腸炎の患者さんで行われたFMTのランダム化試験 (信頼性の高い試験) の結果から、寛解導入に有望であると考えられます。一方で、クローン病では、試験結果が十分でないため結論づけるのは難しいですが効果を示す報告は多数でているので有望であると考えられます。少人数の試験では70%以上の寛解導入率を報告しています。

これまでの潰瘍性大腸炎の臨床結果ですが、まだ方法が画一化されていないため結果がまちまちですが、1つ目の報告での成績は、寛解率は 30%、コントロールでは20% (2015オランダの報告)。
2つ目の報告での成績は24%、コントロールでは5% (2015カナダの報告)。3つ目の報告での成績は、寛解率は28%、コントロールでは9%でした (2017オーストラリアの報告)。

現在、治癒効率を上げるために様々な方法が開発されてきています。報告された方法は、提供された便がそれぞれ異なり、移植の方法も異なります。

FMT大きな問題の1つは、最適なドナーがまだ定まっていないところです。
しかし、症状改善に効果的な便も分かってきておりRuminococcusLachnospiraceaeという2種類の菌が多い方が良い治療成績でした。またFMT後に大きな有害事象が見られなかったということも報告しています。副作用としては、吐き気やお腹の張りなどで治療を必要としない軽度なものでした。現在の免疫を抑える薬剤を使った方法より安全であるとの主張もあります。

症例が少ないものの有効的な菌も特定が進んでおり、免疫抑制剤よりも安全なのか?

しかし、FMTによる死亡例が1件報告されました。FMTを行ったのちに発熱後に肺炎を引き起こしてしまいました。
原因は、免疫不全の患者さんに使われたFMTに含まれていたESBL産生大腸菌でした。ESBL産生大腸菌は、幅広い抗生物質に耐性を持つ大腸菌です。免疫がしっかりしていれば、重い感染症にはなりませんが、免疫が下がっている患者さんでは、抗生物質が効きにくく重篤な症状を起こしてしまう危険があります。この事例は、FMTのドナーの検査が重要であることを示しています。

免疫不全が原因の死亡例。リスクは完全には省かれていない。

FMTの長期的な影響

FMTを用いた治療法では、まだ検証が必要なところがいくつかあります。
例えばFMT後にどれだけの期間寛解が維持されるのか、必要であればどれくらいの頻度で投与を行う必要があるのか。また長期的なFMTの影響は不明です。

これまでの検証結果からは再燃 (症状の悪化) の確率は14%と推測されています。IBD全体では25%ですので比較すると小さい数字です。
FMTは、まだ新しい医療ですので予期しない潜在的なリスクがありますし、それぞれのドナーの便は異なるため、それが長期的にどのような影響があるかも分かりません。動物実験からドナーの体格や性格などの影響を受ける可能性が報告されています。小児では効果を検証するために十分な報告はまだされておりません。現在、臨床試験が行われています。

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将来の展望

現在のFMTの治療方法は、いくつかの抗生物質を使い症状の原因となっているお腹の菌を殺してから、内視鏡を使って移植する方法が用いられています。
移植に使われるドナーは健康な親族のものや医療機関から提供されるものがあるようです。内視鏡を使用する必要があるため患者さんの負担になってしまします。

そこでFMTの投与方法として口から服用できる様々なカプセルが現在臨床試験されています。それらのカプセルは胃で溶けずに腸で効果が発揮されるように設計されています。最終的な目標は、大腸内視鏡を使うことなく、患者さんが必要に応じて、または毎日手軽に服用できるようになることです。このような変化により治療のパラダイムシフトが起こり治療コストも削減されると考えられます。
日本において、FMTは保険適応されておりません。大学などで臨床試験が行われており、治験が募集されることもあります。また民間の医療機関で行われておりますが、まだかなり高額の治療法になっています。

内視鏡を使った便移植療法から経口カプセルへの移行など、患者への負担軽減を考えて日々試行錯誤が続けられている。
確立された領域ではないが、今後の進展には非常に期待される。